21 set Gestação

Entrevista com Dr. Pedro Paulo Pereira (CRM 44474)

Doutor em Obstetrícia e Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), Dr. Pedro Paulo Pereira é responsável pelo Pronto-Socorro de Obstetrícia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Abaixo ele fala sobre cuidados necessários durante a gestação, características de cada tipo de parto, gestação a partir dos 35 anos e gestações múltiplas numa entrevista interessante tanto para gestantes “tradicionais” quanto para as que tiveram o auxílio da reprodução assistida.

TIPOS DE PARTO

1 – Quais são os tipos de parto? 

Os partos podem ocorrer pela via vaginal ou por cesárea. A via vaginal representa a mais fisiológica, e nela temos os seguintes tipos: parto normal, parto de cócoras, parto na água, parto Leboyer, parto natural e parto fórceps.

Parto Normal

O parto normal representa a forma mais convencional de parto. Atualmente, procedimentos como raspagem de pelos pubianos (tricotomia) e lavagem intestinal (enema) não são e não devem ser realizados de forma rotineira. As temidas dores do parto podem ser aliviadas por meio de anestesia peridural ou por duplo bloqueio (combinação de peridural e raquianestesia). A realização de anestesia no trabalho de parto não impede que a paciente tenha participação ativa no trabalho de parto. Outro aspecto que gera ansiedade na paciente diz respeito à realização de episiotomia (corte perineal para ampliar o canal de parto). A moderna Obstetrícia não respalda o uso rotineiro da episiotomia, que deve ser utilizada apenas em situações de risco de rotura (ruptura) perineal extensa. Em algumas situações o parto pode ser induzido com auxílio de medicamentos aplicados na vagina ou por infusão endovenosa (pela veia). Esses medicamentos devem mimetizar (agir como) as contrações uterinas que ocorrem espontaneamente. Por ser fisiológico, o parto normal apresenta recuperação mais rápida e menor taxa de complicações quando comparado à operação cesariana – que pode causar dor, infecção e hematomas.

Parto de Cócoras

Ao invés da posição ginecológica, este tipo de parto é realizado com a paciente em posição de cócoras. Este tipo de parto preconiza que a posição de cócoras, por ação da gravidade, facilita a descida e expulsão do bebê. Contudo, a mulher moderna não tem o hábito de ficar de cócoras e, dessa forma, nem sempre apresenta a mesma força perineal observada nas indígenas – que se posicionam de cócoras no seu cotidiano.

Parto na Água

O parto na água tem a intenção de simular no nascimento as condições em que o bebê se encontra dentro do útero. O parto ocorre numa banheira com água a 370 C e deve recobrir os genitais e abdômen materno. A água morna proporciona maior flexibilidade ao períneo e maior relaxamento muscular e consequentemente alívio das dores. Contudo, neste tipo de parto é impossível a monitoração dos batimentos cardíacos fetais. Não se indica este parto quando há presença de mecônio (primeira matéria fecal do recém-nascido), herpes genital ativo, HIV positivo, hepatite B, prematuridade e bebês com mais de 4 quilos.

Parto Leboyer

Idealizado por Frederick Leboyer, este tipo de parto preconiza um nascimento tranquilo focado no vínculo entre mãe e recém-nascido. Para tanto, o ambiente deve ter pouca luz e deve ser silencioso. Após o nascimento, o bebê recebe uma massagem nas costas e é colocado no colo da mãe. O cordão umbilical só é seccionado após parar de pulsar e a amamentação precoce é estimulada.

Parto Natural

Este tipo de parto pode ser realizado tanto em ambiente hospitalar quanto em casa. As contrações uterinas não são estimuladas com medicamentos ou ruptura artificial da bolsa das águas. Também não é realizada anestesia e episiotomia. A mulher tem liberdade de movimentos e o médico somente acompanha o parto.

Parto Fórceps

Atualmente o fórceps é empregado nos últimos momentos do parto em situações de sofrimento fetal em que há necessidade de abreviar o desprendimento da cabeça do bebê. A abreviação do período de expulsão diminui o desgaste para mãe e bebê. Trata-se de pinça com extremidade em forma de colher que é introduzida na vagina e acoplada à cabeça do bebê.

Parto Cesárea

Trata-se de parto operatório e, portanto, deve ser realizado em situações em que a via vaginal oferece riscos para mãe e/ou bebê. A operação cesariana tem inúmeras indicações, como posição do bebê, desproporção entre a bacia materna e o tamanho do bebê, doenças maternas que contraindiquem o parto vaginal, falha na progressão do parto vaginal, sofrimento fetal, etc.

Neste tipo de parto a paciente geralmente é submetida à anestesia locorregional (raquianestesia ou peridural), que mantém a paciente acordada, porém anestesiada em abdômen e membros inferiores. Em algumas situações decorrentes de doenças maternas é necessária a anestesia geral. Em relação ao parto vaginal, na cesárea geralmente há maior perda sanguínea e maior risco de infecção.

REPRODUÇÃO ASSISTIDA

2 – Existe diferença na indicação de partos para gestantes por reprodução assistida e para gestantes “tradicionais”? Se houver, quais as indicações e as vantagens de cada tipo de parto nos casos de reprodução assistida?

Se levarmos em conta somente o fato da gravidez ser consequente do processo de reprodução assistida, não há diferença no tipo de parto. Contudo, algumas condições são mais frequentes em gestantes com reprodução assistida e, por isso, aumentam a taxa de parto operatório (cesárea). Inicialmente, a idade materna tende a ser maior em mulheres com reprodução assistida – frequentemente acima dos 35 anos –, o que propicia maior probabilidade dessas mulheres serem portadoras de alguma doença crônica (como hipertensão arterial ou diabetes), aumentando a taxa de cesárea. Em se tratando de reprodução assistida, também há maior probabilidade de gestação gemelar (múltipla, de gêmeos), fato este que também propicia, com maior frequência, o parto por cesárea. Além desses fatores ligados às condições maternas e fetais, é frequente que a ansiedade dos pais (frente a uma gestação tão esperada) diminua a probabilidade de aguardarem o parto normal.

3 – Existe algum cuidado específico a ser tomado durante a gestação de mulheres que engravidaram por reprodução assistida? Alguma recomendação específica para que essas mulheres tenham um parto tranquilo?

As recomendações para um parto tranquilo são as mesmas dadas às mulheres que engravidam sem a ajuda de reprodução assistida. Deve-se ter uma dieta balanceada e equilibrada. Em se tratando de gestação única, o ganho de peso para aquelas mulheres que tinham peso normal antes da gravidez deve ficar entre 10 a 15 quilos. Se não houver contraindicação, a gestante deve realizar exercícios físicos com moderação e de baixo impacto, como caminhadas e hidroginástica. Caso seja portadora de alguma doença crônica, a gravidez deve ocorrer com a doença sob controle.

4 – Quais os exames pré-natais recomendados para as gestantes que fizeram reprodução assistida? Existem exames específicos para elas, ou são os mesmos indicados às gestantes que engravidaram pelo método tradicional?

Na ausência de alguma doença que possa ter ocasionado a esterilidade, os exames de pré-natal são os mesmos solicitados para uma gestante que engravidou pelo método tradicional.

5 – Na sua opinião, qual o tipo de parto mais indicado para a gestante que fez reprodução assistida e não tem nenhum problema de saúde ou fator de risco?

Na ausência de fator de risco e de qualquer problema de saúde, o fato da gestação ser consequente da reprodução assistida não contraindica o parto normal.

GESTANTES MADURAS

6 – A partir de qual idade a gravidez fica mais arriscada / difícil para ser mantida? 

O adiamento da gravidez para a quarta ou quinta décadas da vida da mulher é uma realidade mundial. A partir dos 35 anos de idade a fertilidade da mulher começa a declinar e quando consegue engravidar, a probabilidade de perda gestacional (abortamento) torna-se mais frequente.

7 – Quais os cuidados indicados, em geral, para as gestantes mais “maduras”?

É importante que, antes de engravidar, a mulher com mais de 35 anos faça uma avaliação de seu estado de saúde por meio de exame clínico e laboratorial. Com a finalidade de diminuir a probabilidade de gerar uma criança com defeito no sistema nervoso central, é importante a ingestão de ácido fólico (400 mcg diários). Esta medicação deve ser mantida nos primeiros três meses de gravidez. Tente começar a gestação dentro de um peso saudável e alimente-se de forma equilibrada e balanceada. Não fume e tampouco ingira bebida alcoólica. A ansiedade do casal em relação ao bebê, em especial quanto à Síndrome de Down, pode ser minimizada com a realização da ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre associada ao rastreamento bioquímico. Preconiza-se também a realização de ecocardiografia fetal para detecção de possíveis doenças cardíacas no bebê.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA

8 – Gestação múltipla é comum nos casos de reprodução assistida, certo? Qual a porcentagem de ocorrência de gestação múltipla em reprodução assistida? 

Sim, a gestação múltipla é mais frequente nos casos de reprodução assistida. Aproximadamente 20 a 25% de todos os casais que conseguem engravidar têm uma gestação múltipla.

9 – O que explica essa grande ocorrência?

O principal fator é o uso de medicação indutora de ovulação que ocasionará maior número de óvulos, aumentando a chance de gestação múltipla. Particularmente, em casos de fertilização “in vitro”, a colocação de mais de um embrião dentro do útero favorece o desenvolvimento de mais de um bebê.

10 – Quais as recomendações para gestantes que esperam gêmeos (para que tenham uma gestação e um parto tranquilos)? 

A gestação de gêmeos apresenta maiores complicações se comparada à gestação única como trabalho de parto prematuro, prematuridade extrema, restrição de crescimento fetal. A gestante de gêmeos deve ter visitas de pré-natal com maior frequência e manter repouso relativo. A dieta deve ser equilibrada e especial atenção deve ser dada a suplementação de ferro para prevenção de anemia.

11 – Quais os tipos de parto mais indicados para gestação múltipla? 

Para aquelas gestações com mais de dois bebês, a cesárea constitui a via de parto com menor risco. Para as gestações de dois bebês, a via de parto dependerá da idade gestacional* no momento do parto, da posição e do tamanho dos bebês.

* Idade gestacional é o tempo de gestação medido em semanas completas desde o início da última menstruação da gestante.